FICHA DE ANAMNESE

👤 Dados Pessoais

NOME:

NASCIMENTO:

RG:

CPF:

Digite um CPF válido

TELEFONE:

ENDEREÇO:

E-MAIL:

PROFISSÃO:

POSSUI CONVÊNIO?

NÃO SIM

QUAL CONVÊNIO (Se SIM):

Hábito	NÃO	SIM	Detalhes / Frequência
Pratica atividade física?
Consome bebida alcoólica?
É fumante?
Intestino é regular?
Quanto de água você bebe ao dia?
Fica muito tempo sentado(a) ou em pé?
Faz reposição hormonal?
Costuma tomar sol?
Usa filtro solar diariamente?
Usa maquiagem?
Faz uso de cosméticos?
Está fazendo uso de algum ácido no rosto?

Condição/Alergia	NÃO	SIM	Condição/Alergia	NÃO	SIM
Alergia a alimentos?			Histórico de trombose?
Alergia a cosméticos?			HIV?
Alergia a insetos?			Já fez algum procedimento cirúrgico?
Alergia a medicamentos?			Lúpus?
Câncer?			Outros problemas endócrinos?
Diabetes?			Portador de marca-passo?
Epilepsia?			Problemas na tireoide?
Esteatose hepática?			Problemas respiratórios?
Gestante ou Lactante?			Quelóide?
Hepatite?			Tem alergia a anestesia?
Herpes?			Já fez algum proc. odontológico com anestesia?
Hipertensão?			Possui prótese metálica facial ou corporal?

Pergunta	NÃO	SIM	Quais / Detalhes
Faz uso de algum medicamento?
Possui preenchimento com PMMA?
Possui algum fio definitivo?

Declaro que todas as informações acima são verdadeiras e foram respondidas por mim.

DATA:

ASSINATURA DO PACIENTE:

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